為貫徹落實黨中央、國務院解決“兩不愁三保障”突出問題決策部署，切實抓好中央脫貧攻堅專項巡視反饋問題整改，根據省委辦公廳要求，州人民政府辦公室對全州現有農村貧困人口醫療保障扶貧政策進行了調整，調整后的政策于2019年8月1日起正式執行。為此，下發了《縣人民政府辦公室轉發州人民政府辦公室關于進一步完善農村貧困人口基本醫療保障扶貧政策的通知》（(巴政辦發〔2019〕18 號)。

一、政策調整的背景

2018年5月25日，省人民政府辦公廳印發《關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》（鄂政辦發〔2018〕24號），實行基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體”工作機制，確保農村貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比例提高到90%左右，大病、特殊**門診醫療費用個人實際報銷比例提高到80%左右，年度個人實際負擔醫療費用控制在5000元以內，即所謂的“985”政策。

“985”政策實施以來，過高的醫療保障，客觀上造成了很多醫保、醫療亂象。放寬入出院標準、小病大養、病愈賴床、過度檢查、過度治療、過度追求優質資源成為普遍現象。貧困人口的無序就醫，造成了醫療資源的浪費，增加了基金風險和財政壓力。

中央脫貧攻堅專項巡視第二巡視組指出我省存在“保障基本醫療脫離實際”、“造成部分地區醫?；鸫┑?，縣級財政難支撐，壓力大”等問題。省委、省政府要求各地針對中央第二巡視組反饋的問題和工作中存在的不足，對現有保障農村貧困人口基本醫療的相關政策進行完善。省委辦公廳 ?省政府辦公廳印發了《關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施》（鄂辦發〔2019〕18號），提出了完善政策設計、規范政策執行、加大財政資金投入、嚴格醫療過程管控等二十條措施，并授權市州制定貧困人口轉診到縣域外就醫兜底保障標準、二、三級以上醫院住院起付標準、參保補貼標準，明確醫療救助比例、限額、范圍，完善分級診療、轉診和醫療過程管控措施，妥善解決因病致貧邊緣人口和因病返貧人口的醫療保障問題。

國家醫療保障政策框架是基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障，補充保險（兜底保障）屬于湖北省地方政策。這次政策調整繼續保留補充保險（兜底保障），大幅度提高了大病保險、醫療救助的保障水平，同時對補充保險兜底的范圍和標準進行了調整，嚴格實行“雙限”“雙底”“三不兜”和“一降低”，主要目的是保持政策的穩定性，連續性，實現從2021年1月1日起，農村貧困人口醫療保障從四重保障向三重保障平穩過渡。今后主要通過完善大病保險和醫療救助制度，增強托底保障功能，鞏固基層醫療衛生服務體系建設、加強分級診療制度建設、合理引導就醫流向等措施，建立長效機制，解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題。

二、政策調整的主要內容

此次新政策是結合地方的實際情況，將健康扶貧政策進行精準化、有效化、可實施性的調整。新政策調整細分為7個方面：調整了“985”政策報銷范圍及標準、調整了參保補貼政策、調整了基本醫療住院起付標準、調整了基本醫療住院報銷比例、調整大病保險報銷比例、調整了醫療救助政策、調整了分級診療相關措施。

1.調整健康扶貧工作機制。明確脫貧攻堅期內，農村貧困人口享受城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、補充醫療保險（兜底保障）四重醫療保障政策。2021年1月1日起，農村貧困人口醫療保障轉為在城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障框架下進行，充分發揮大病保險功能和醫療救助作用。

2.調整“985”政策報銷范圍及標準。明確農村貧困人口“985”政策報銷范圍實行“雙限”，限縣域內、限政策范圍內，即：農村貧困人口在縣域內定點醫療機構就診（含住院分娩和無他方責任的外傷），經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷和救助后，政策范圍內住院醫療費用（不含基本醫療保險起付標準以內的費用）報銷比例達不到90%的，由補充保險基金補足90%，大病、特殊**（指門診重癥，不含實行定額補助的一般特殊**）門診政策范圍內自付費用納入縣域內兜底保障，報銷比例達不到80%的，由補充保險基金補足80%，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元以內。

農村貧困人口按規定辦理轉診或異地居住人員經備案登記到縣域外定點醫療機構就診（含住院分娩和無他方責任的外傷），經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷和救助后，政策范圍內住院醫療費用（不含基本醫療保險起付標準以內的費用）報銷比例達不到85%的，由補充保險基金補足85%，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在8000元以內。

為了方便群眾就近就醫，將農村貧困人口在州內鄰近縣市縣級及以下定點醫療機構跨縣市就醫發生的政策范圍內自付醫療費用納入縣域內予以兜底保障；將農村貧困人口在各縣市確定的鄰省、鄰市相鄰地區協議定點醫療機構就診政策范圍內自付醫療費用納入縣域外兜底保障范圍。

動態調整新增的農村貧困人口，其進貧上年度及當年進貧前政策范圍內醫療費用經基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后達不到上述標準且符合兜底保障政策的，年底由補充醫療保險給予一次性補償。

3.優化住院起付標準和報銷比例。明確農村貧困人口中的低保人員、孤兒、特困供養人員、未納入低保的喪失勞動能力的重度殘疾人、重型精神病患者、享受待遇的優撫對象、計生特困家庭夫妻及其傷殘子女縣域內住院費用報銷不設起付標準，其他建檔立卡農村貧困人口縣域內一、二、三級定點醫療機構（不含州級醫療機構，下同）住院治療起付標準分別為100元、300元、500元；農村貧困人口縣域內**、二級、三級定點醫療機構住院治療政策范圍內醫療費用基本醫療保險報銷比例分別為90%、80%、70%。農村貧困人口縣域外住院按照現行城鄉居民基本醫療保險政策報銷。

4.完善大病保險功能。明確城鄉居民醫保2019年度新增財政補助金額的一半用于大病保險。另外，根據鄂醫保發〔2019〕35號文件，農村貧困人口大病保險起付線統一按5000元標準執行，農村貧困人口縣域內就醫或經批準轉診到縣域外就醫（包括異地居住人員在備案的醫療機構就醫）符合大病保險保障范圍的個人負擔費用累計金額在起付標準以上至3萬元（含）以下部分，報銷65%；3萬元以上至10萬元（含）以下部分報銷70%；10萬元以上部分報銷80%。

農村貧困人口未按要求辦理轉診手續、不在指定醫療機構就診的，按普通參保群眾的報銷比例報銷大病保險費用。同時，根據國辦發〔2019〕28號文件，取消大病保險報銷封頂線。

5.完善農村貧困人口醫療救助政策。農村貧困人口住院經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內自付醫療費用納入醫療救助費用基數?；踞t療保險住院起付線以內的費用，以及農村貧困人口不執行分級診療制度到縣域外就診降低住院報銷比例少報銷的那部分醫療費用，不納入醫療救助費用基數。農村貧困人口中的孤兒、特困供養人員住院政策內自付醫療費用予以全額救助。重型精神病患者州內定點救治政策內自付住院醫療費用參照上述標準予以救助。

農村低保人員、其他建檔立卡農村貧困人口經基本醫療保險報銷后政策范圍內個人自付住院醫療費用未超過大病保險起付線部分，按70%比例給予基本住院救助，超過大病保險起付線的政策范圍內個人自付住院醫療費用，經大病保險報銷后，按75%比例給予重特大疾病住院救助，年度**救助限額為8萬元。本州規定的城鄉居民醫保門診重癥患者的門診重癥治療費用參照上述標準予以救助。

6.調整農村貧困人口特殊**門診保障政策。明確農村貧困人口患國家、省規定的25種大病和本州城鄉基本醫保規定的門診重癥，其門診治療費用納入基本醫療保險統籌基金年度支付限額內按70%報銷，不設起付線。農村貧困人口患城鄉基本醫保規定的一般特殊**經評審達到享受標準的，其門診治療費用由基本醫療保險基金給予定額補助，補助標準按原規定執行。在脫貧攻堅期內，農村貧困人口患城鄉基本醫保規定的一般特殊**享受定額補助的，由補充保險（兜底保障）基金給予1000元門診醫療費補助。

7.統一貧困人口醫療保障政策執行口徑。一是強調嚴格基本醫療保障政策標準。不得擅自調整基本醫保起付標準、大病保險起付標準、補充醫療保險（兜底保障）兜底標準和醫保報銷（救助）比例等政策。二是對政策范圍內醫療費用進行界定。規定政策范圍內醫療費用是指符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準等“三個目錄”內的醫療費用。其中：基本醫保起付標準以內的費用，超基本醫療保險支付范圍、支付限額的診療項目費用、醫用耗材費用、超服務設施標準費用，不納入基本醫保、大病保險、醫療救助和補充保險（兜底保障）保障范圍。三是強調嚴格執行分級診療制度。嚴格遵循縣域內首診、逐級轉診的原則，嚴格控制縣域外轉診率，農村貧困人口縣域內就診率要達到90%以上。四是強調嚴格執行政策外醫療費用控制政策。明確農村貧困人口住院治療政策范圍外醫療費用比例，縣域內**醫療機構不超過3%，縣域內二、三級醫療機構不超過8%，縣域外州內三級醫療機構不超過10%；超出規定比例的醫療費用，由醫療機構承擔。

三、政策調整后對農村貧困人口醫療保障待遇的主要影響

一是貧困人口住院基本醫保門檻費（縣域內**醫院100元、二級醫院300元，州級醫院1000元，省級醫院1500元，省外**2300元、省外二級2500元、省外三級3000元）過去納入兜底保障范圍，調整后需個人負擔。二是貧困人口住院規定比例的政策外費用（縣域內**醫院3%以內，縣域內二、三級醫院8%以內，縣域外三級10%以內）過去納入兜底保障范圍，調整后需個人負擔。三是貧困人口未經轉診到縣域外住院或省外住院未報備的，調整前規定基本醫保降低報銷部分不納入兜底保障范圍，調整后規定不享受兜底保障政策。四是農村貧困人口大病保險起付線統一調整為5000元標準執行，取消農村貧困人口大病保險封頂線，報銷比例增加了5個百分點，大病保險待遇有**增加。五是貧困人口個人自付費用補充醫療保險兜底政策調整前為縣域內按自付醫療總費用5000元兜底、縣域外按政策內自付醫療費用5000元兜底，且只計算一個兜底金額；調整后為縣域內按政策內自付醫療費用5000元兜底、縣域外按政策內自付醫療費用8000元兜底，兜底金額分別計算。

需要說明的是，貧困人口在身份認定地外參加城鎮職工醫?；虺青l居民醫保的，應先在參保地報銷基本醫療保險、大病保險費用后，其政策范圍內自付醫療費用未達到縣域外兜底標準的，按貧困人口在身份認定地兜底保障政策補齊相關費用。

四、貫徹落實省、州政策文件的具體工作措施

（一）加大政策宣傳力度。通過下發健康扶貧政策宣傳折頁，及時將調整后的醫療保障政策、辦理流程、就診轉診程序、門診慢病申報流程等內容通過駐村尖刀班、幫扶責任人發放到貧困戶手中。

（二）加強醫?；鸨O管。強化基金預算管理，全面實行醫保付費總額控制辦法，推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費和縣域內“醫共體”整體打包付費相結合的醫保支付方式改革，強化醫供體內醫?；鹗褂每冃Э己?，提高基金使用效率。

（三）強化醫療服務行為監管。各醫療機構要嚴格入出院指征，嚴格控制醫療費用不合理增長，嚴格控制目錄外費用，嚴格控制縣域外轉診率；衛健行政主管部門要加強日常巡查、現場檢查和智能監控，對放寬入院指征、掛床住院、大**、大檢查等違規行為的單位和個人要從嚴查處。

（四）加強貧困人口就醫引導。積極引導貧困人口在縣域內就醫。實行農村貧困人口縣域外就醫指定醫療機構管理。對農村貧困人口不合理就醫、不合理住院、惡意欠費、惡意告狀等行為實行剛性約束，防止“小病大治”，過度追求優質醫療資源等行為。嚴禁農村貧困人口無序就醫，農村貧困人口未執行分級診療制度、不在定點醫療機構就醫的，不享受健康扶貧政策。加強政策宣傳，引導農村貧困人口正確理解基本醫療保障政策，引導農村貧困人口合理有序就醫。

（五）深化縣域綜合醫改。加快縣域醫共體建設，積極爭取州級三甲醫院對縣、鄉醫療機構的對口幫扶力度，嚴格執行高、中級醫療衛生專業技術人員基層服務制度，促進優質醫療資源下沉，加快建成遠程醫療服務體系并加強運行考核，提升基層醫療服務能力，力爭農村貧困人口縣域內就診率達到90%以上；加強縣、鄉、村醫療衛生機構標準化建設，強化基層衛生人才隊伍培養，提升基層醫療衛生服務能力；堅持醫防結合，做實、做細農村貧困人口家庭醫生簽約服務，實施健康促進行動，讓群眾少生病。

部分圖文轉載自網絡,版權歸原作者所有,如有侵權請聯系我們刪除